地域連携診療構想

地域医療施設と筑波大学代謝内分泌・糖尿病内科の
「生活習慣病を中心とした新連携診療システム」


背景

地域開業医の先生方より、糖尿病教育入院のシステムや栄養指導体制、運動療法など、当院が持つ生活習慣病診療resourceを気軽に利用できるようにしたいとの声が寄せられている。また生活習慣病診療やその薬物の複雑化などにともない、コントロールの困難な症例を併診してほしいという声も強い。さらに大学病院の外来予約はきわめて電話がつながりにくく、予約がとれないという批判も強い。


目的

地域開業医/病院の先生方から、治療困難例、内分泌疾患疑い例などを広く紹介していただき、当院外来と「併診」、または当院教育入院システムを気軽に利用していただくことを通じて、地域の生活習慣病患者さんと先生方に貢献させていただく。


具体的運用

月曜日から金曜日午前中に地域開業医/病院の先生方の紹介状を持参した患者さんは、予約なしでも当日中に診させていただく。


もし患者さんの病状が許せば、紹介状を当科あてに直接ファックス (029-853-3174) していただき、当科が外来担当医の予約をとって、紹介元に通知する。


紹介された患者さんは、原則として紹介元の先生と「併診」する。 地域の先生方からの希望が強い、「食事指導だけのための入院」、「インスリン導入だけのための入院」などの変則的短期入院も実情にあわせてご相談させていただく。


当院の「糖尿病教室」などを地域の医療機関に通う患者さんにも利用していただく。


補足事項

  1. ウィークデーの午前中であれば、常に二人以上の外来担当医が常駐する体制になっております。予約患者さんの混み具合によっては多少お待ちいただくかもしれませんが(患者さんに予めお話いただければ幸いです)、その日のうちに対応することが可能な状況
  2. 患者さんの待ち時間は 1)よりは短くなると思います。あらかじめご都合のよい日をご指示いただいても結構です。
  3. 紹介元の先生と相談しながら、たとえばコントロールが安定するまでは、2週間おきに当院と紹介元先生に交互に通院。その後は、2-12ヶ月に1回当院、月1回紹介元先生など。コントロールが増悪したら、頻度は適度に調節。診療内容については、紹介状、電話、ファックスなどで、密接に連絡を取りながら協力して診療をすすめたいと思います。
  4. とりあえず上記の方法で、いったん当科外来にご紹介ください。
  5. とりあえず上記の方法で、いったん当科外来にご紹介ください。
  6. 糖尿病教室・栄養指導・教育入院・インスリン導入については、とりあえず上記の方法で、いったん当科外来にご紹介ください。